TRAUMATIC
BRAIN INJURY
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau
deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak
(Pierce & Neil. 2006).
Adapun menurut Brain
Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala adalah suatu kerusakan pada
kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran
yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
ETIOLOGI
•
Kecelakaan jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau
sepeda, dan mobil.
•
Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan
ketergantungan.
•
Cedera akibat kekerasan, benda tumpul dan benda tajam
MANEFESTASI
KLINIS
Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi
cedera otak.
- Cedera
kepala ringan , menurut Sylvia A (2005)
- Kebingungan
saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera.
- Pusing
menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
- Kesulitan
berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku.
Gejala-gejala ini dapat
menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau lebih lama setelah konkusio
cedera otak akibat trauma ringan.
2. Cedera kepala sedang, Diane C (2002)
- Kelemahan
pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan atau bahkan koma.
- Gangguan
kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba deficit neurologik,
perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik,
kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan.
3. Cedera kepala berat, Diane C (2002)
- Amnesia
tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya
penurunan kesehatan
- Pupil
tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka,
fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
- Nyeri,
menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
- Fraktur
pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.
TIPE TRAUMA
KEPALA
Menurut Brunner dan Suddarth
(2001), cedera kepala ada 2 tipe yaitu:
- Cedera
kepala terbuka
o
Trauma kepala ini menyebabkan fraktur tulang tengkorak
. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk otak.
o
Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada
meatus akustikus interna, foramen jugularis dan tuba eustachius. Setelah 2-3
hari akan tampak battle sign (warna biru dibelakang telinga diatas os. mastoid)
dan otorrhoe (liquor keluar dari telinga). Perdarahan dari telinga dengan
trauma kepala hampir selalu disebabkan oleh retak tulang dasar tengkorak.
o Fraktur basis
tengkorak tidak selalu dapat dideteksi oleh foto rontgen, karena terjadi sangat
dasar. Tanda-tanda klinik yang dapat membantu mendiagnosa adalah :
§ Battle sign (
warna biru/ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid )
§ Hemotipanum (
perdarahan di daerah gendang telinga )
§ Periorbital
ecchymosis ( mata warna hitam tanpa trauma langsung )
§ Rhinorrhoe (
liquor keluar dari hidung )
§ Otorrhoe (
liquor keluar dari telinga)
Komplikasi
pada trauma kepala terbuka adalah infeksi, meningitis dan perdarahan /
serosanguinis.
- Cedera
kepala tertutup (Komusio serebri/Gegar otak, Kontusio serebri /Memar otak,
Perdarahan sub dural, Perdarahan Intraserebral )
•
Komusio serebri
( Gegar otak )
Merupakan
bentuk trauma kapitis ringan, dimana terjadi pingsan (kurang dari 10 menit ).
Gejala lain mungkin termasuk pusing, noda-noda didepan mata dan linglung
•
Kontusio serebri (Memar otak )
Merupakan
perdarahan kecil pada jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal
ini bersama-sama dengan rusaknya jaringan saraf atau otak yang akan menimbulkan
edema jaringan otak di daerah sekitarnya
•
Perdarahan
a.
Perdarahan Epidural (di luar duramater)
- Perdarahan
epidural yang klasik atau temporal berupa kesadaran yang makin menurun
dan mungkin terjadi hemiparese kontralateral.
- Perdarahan
epidural di daerah frontal dan parietal atas tidak memberikan gejala
khas selain penurunan kesadaran
yang tidak membaik setelah beberapa hari.
b.
Perdarahan Sub Dural
Merupakan perdarahan antara
duramater dan arakhnoid, yang biasanya meliputi perdarahan vena
- Perdarahan
subdural akut
Sering dihubungkan dengan cedera otak besar dan cedera batang otak.
Tanda-tanda akan gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan kantuk, dan kebingungan,
respon yang lambat, dan gelisah. Keadaan kritis terlihat dengan adanya
perlambatan reaksi ipsilateral pupil.
- Perdarahan
subdural subakut
Biasanya berkembang 7 sampai 10 hari setelah cedera dan dihubungkan dengan
kontusio serebri yang agak berat. Tekanan serebral yang terus-menerus
menyebabkan penurunan tingkat kesadaran
yang dalam
- Perdarahan
subdural kronik
Terjadi karena luka ringan.
Mulanya perdarahan kecil memasuki ruang
subdural. Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar membran vaskuler dan
pelan-pelan meluas. Gejala mungkin tidak terjadi dalam beberapa minggu tetapi
bulan. Keadaan ini pada proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil
dan motorik.
c. Perdarahan Intraserebral
(dalam jaringan otak atau di bawah piamater)
Merupakan
penumpukan darah pada jaringan otak. Kebanyakan dihubungkan dengan kontusio dan
terjadi dalam area frontal dan temporal. Akibat adanya substansi darah dalam
jaringan otak akan menimbulkan edema otak. Gejala neurologik tergantung dari
ukuran dan lokasi perdarahan.
Mekanisme
Kerusakan Otak
•
Mekanisme ekstra kranial
▫
Hypoxia
▫
Hypotension
•
Mekanisme intra kranial
▫
Kerusakan otak primer
– Cidera axon
– Concussion, contusion
▫
Kerusakan otak sekunder
– Perdarahan :
ekstradural, intradural (sub dural, sub arachnoidea dan intra cerebral)
– Pembengkakan
otak : kongesti vena, edema
– Infeksi :
meningitis, abses
Pembengkakan
Otak & Edema
•
Diakibatkan oleh kegagalan sistem ventrikel (Cerebro
Spinal Fluid = CSF terjadi peningkatan volume atau pembendungan), peningkatan
volume darah ke otak (perdarahan) dan kongesti atau bendungan vena
•
Akibatnya terjadi kenaikan tekanan intra kranial
(intra cranial pressure = ICP)
•
Tindakan adalah dengan pemberian ventilasi (dijaga
hipocapnia ringan) à
vasokontriksi à volume darah ke otak
•
Tindakan lain adalah pemberian diuretika osmotik,
drainase CSF
Hypoxia/hypoxemia
•
Terjadi pada > 1/3 kasus TBI berat
Sebab: obstruksi
saluran napas, trauma dada/paru, cidera pada batang otak
•
O2 turun pada penderita TBI tidak terjadi kompensasi
vasodilatasi. Kekurangan O2 paling besar terjadi pada area otak yang cedera
paling berat
•
Tindakan : ventilasi buatan (O2), penenang untuk
metabolisme tubuh
Arterial
Hypotension
•
Terjadi pada 1/6 kasus TBI. Jarang terjadi pada TBI
murni (tunggal) tapi pada TBI + Trauma/cidera
•
Sebab: hilangnya banyak volume darah (hypovolaemia),
misal akibat cidera intra abdominal & fr pelvis dll
•
Hypotension à aliran darah ke otak (Cerebral Blood Flow =
CBF) karena pada penderita TBI tidak terjadi kompensasi vasodilatasi. àKekurangan O2 & nutrisi paling besar terjadi pada
area otak yang cedera paling berat
•
Tindakan : ventilasi buatan (O2), penenang untuk
metabolisme tubuh
KLASIFIKASI
TBI
Trauma kepala diklasifikasikan menjadi derajat berdasarkan nilai dari
Glasgow Coma Scale ( GCS ) nya, yaitu :
A. Ringan
1. GCS = 13 – 15
2. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
3. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
B. Sedang
1. GCS = 10 – 12
2. Kehilangan kesadaran
dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi
kurang dari 24 jam.
3. Dapat mengalami
fraktur tengkorak
C. Berat
1. GCS = 3 – 9
2. Kehilangan kesadaran
dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam
3. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi,
atau hematoma intrakranial
GLASGOW COMA
SCALE (GCS)
Mekanisme
Pemulihan TBI
•
Regenerasi neuronal
•
Perubahan synapsis
•
Substitusi fungsional
•
Belajar ketrampilan spesifik
Problem Pasca
TBI
•
Disfungsi n. kranialis
•
Defisit sensorik
•
Meningkatnya tonus otot & kontraktur
•
Gangguan motorik
•
Gangguan makan
•
Disfungsi bladder & bowel
•
Gangguan kognitif
•
Gangguan sosialisasi dan tingkah laku
•
Perubahan kepribadian
Manajemen
Rehabilitasi Pasien pasca TBI
•
Tujuan:
ü Mampu kembali
ke masyarakat dengan tingkat kemampuan fungsional setinggi yang mungkin bisa
dicapai
ü Problem pasca
TBI yang dimiliki biasanya sangat komplek, yang membuat tindakan rehabilitasi
sulit tapi sangat menantang
•
Gangguan yang lazim pasca TBI
ü Penurunan
level kesadaran:
– Coma
– Post
traumatic amnesia (PTA)
ü Gangguan
kognitif
– Gangguan
belajar, atensi & konsentrasi, memory, kemampuan memproses informasi yang
komplek
– Gangguan
komunikasi (receptive & expressive), perlu dibedakan gangguan komunikasi
sebenarnya atau fase bingung karena gangguan kognitif
ü Gangguan
perilaku, sosialisasi dan kepribadian
– agresif, depresi, gangguan seksual, dll
ü Gangguan
sensorimotor
– Penurunan
kondisis umum
– Bisa karena
kehilangan banyak darah, distress paru, inaktif, tirah baring, dll
– Paresis atau
paralysis yang bervariasi seperti hemiparesis (sama seperti stroke, tapi bisa
problemnya lebih komplek),bila unilateral trauma, perdarahan, hypoxia atau
sebab sekunder lainnya; bisa juga bilateral hemiparesis akibat kerusakan otak bilateral
– Gangguan
keseimbangan
– Ataxia dan
gangguan koordinasi
Bila basal ganglia dan cerebellum
terkena
– Spastisitas
ü Berbagai
komplikasi
– Seperti
kontraktur, dll
ü gangguan pada
saraf kranialis, gangguan bladder & bowel
ü Cedera lain
yang menyertai
– Seperti
fraktur, lesi saraf tepi atau cedera medulla spinalis
Manajemen
Rehabilitasi Pasien pasca TBI
•
Merupakan kerjasama team rehab
•
Fisioterapis harus memahami obat yang diberikan oleh
dokter, berkaitan dengan efek samping dari obat tersebut
•
Manajemen rehab didasarkan pada level kemampuan
kognitif pasien
1. Manajemen pasien TBI dengan
level kognitif rendah
•
Tujuan
o
Mencegah
komplikasi
o
Meningkatkan
interaksi pasien dengan lingkungannya
•
Pemeriksaan
o
ROM pasif
o
Aktivitas
spontan
o
Respon terhadap
stimulasi
o
Tonus otot dan
reflek
o
Kemampuan gross
motor (misal reaksi postural)
•
Pelaksanaan
o
Latihan ROM pasif
o
Stimulasi sensorik (pada pendengaran, penglihatan,
penciuman, pengecapan, taktil, vestibular). Mengembangkan potensi pasien kearah
respon yang konsisten. Kembangkan/pergunakan jenis komunikasi yang mungkin
paling dipahami oleh pasien
o
Positioning, tujuan memberikan pengalaman sensorik yg
normal, memfasilitasi geraakan normal, memberikan penyanggaan pada kelurusan
tubuh, mencegah deformitas, mencegah rusaknya kulit (yg akan berkembang menjadi
decubitus), memungkinkan gerak dan perbaikan kosmetik
- Manajemen
pasien TBI dengan level kognitif sedang
Jika pasien
bingung
– Tujuan :
o
Melanjutkan program sebelumnya
o
Meningkatkan interaksi pasien dengan lingkungannya
o
Mencegah stimulasi yang berlebihan
o
Mengembangkan aktivitas yang familiar dan disukai
pasien
– Pemeriksaan
& Pelaksanaan
o
Sama dengan
pasien level kognitif rendah
o
Aktivitas
fungsional termasuk transfer & ambulasi
o
Lebih
diutamakan meningkatkan daya tahan dari pada
aktivitas baru & berat; permainan mungkin jadi alternatif
o
Lingkungan
mendukung: satu terapis, tempat sama, waktu sama, suasana tenang. Latihan
sederhana, ringan, fokus hanya pasien itu sendiri
ü Jika
pasien sudah tidak bingung
– Tujuan
o
Melanjutkan program sebelumnya
o
Meningkatkan partisipasi pasien dalam program rehab
o
Menangani lebih fokus pada deficit motorik focal
– Pelaksanaan
o
Sama dengan pasien yang bingung lebih meningkat
o
Pertahankan struktur latihan, keselamatan pasien
o
Instruksi minimal, agar tak bingung
o
Gunakan alat bantu latihan yang lebih ke arah
fungsional dan realistis biasa digunakan
3. Manajemen pasien TBI dengan level kognitif tinggi
•
Kelanjutan program sebelumnya
•
Tujuan: pemulihan fisik dan kemampuan fungsional
pasien seoptimal mungkin
