Apa Itu Traumatic Brain Injury???

TRAUMATIC BRAIN INJURY

Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006).

            Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

ETIOLOGI

•         Kecelakaan jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.

•         Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.

•         Cedera akibat kekerasan, benda tumpul dan benda tajam

MANEFESTASI KLINIS

Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak.

1. Cedera kepala ringan , menurut Sylvia A (2005)

1. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap         setelah cedera.
2. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
3. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku.

            Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau lebih lama setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan.

2. Cedera kepala sedang, Diane C (2002)

1. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan atau bahkan koma.
2. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba deficit neurologik, perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan.

3. Cedera kepala berat, Diane C (2002)

1. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya penurunan kesehatan
2. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
3. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
4. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.

TIPE TRAUMA KEPALA

Menurut  Brunner dan Suddarth (2001), cedera kepala ada 2 tipe yaitu:

1. Cedera kepala terbuka

o   Trauma kepala ini menyebabkan fraktur tulang tengkorak . Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk otak.

o   Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada meatus akustikus interna, foramen jugularis dan tuba eustachius. Setelah 2-3 hari akan tampak battle sign (warna biru dibelakang telinga diatas os. mastoid) dan otorrhoe (liquor keluar dari telinga). Perdarahan dari telinga dengan trauma kepala hampir selalu disebabkan oleh retak tulang dasar tengkorak.

o   Fraktur basis tengkorak tidak selalu dapat dideteksi oleh foto rontgen, karena terjadi sangat dasar. Tanda-tanda klinik yang dapat membantu mendiagnosa adalah :

§  Battle sign ( warna biru/ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid )

§  Hemotipanum ( perdarahan di daerah gendang telinga )

§  Periorbital ecchymosis ( mata warna hitam tanpa trauma langsung )

§  Rhinorrhoe ( liquor keluar dari hidung )

§  Otorrhoe ( liquor keluar dari telinga)

            Komplikasi pada trauma kepala terbuka adalah infeksi, meningitis dan perdarahan / serosanguinis.

2. Cedera kepala tertutup (Komusio serebri/Gegar otak, Kontusio serebri /Memar otak, Perdarahan sub dural, Perdarahan Intraserebral )

•      Komusio serebri  ( Gegar otak )

            Merupakan bentuk trauma kapitis ringan, dimana terjadi pingsan (kurang dari 10 menit ). Gejala lain mungkin termasuk pusing, noda-noda didepan mata dan linglung

•         Kontusio serebri (Memar otak )

            Merupakan perdarahan kecil pada jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal ini bersama-sama dengan rusaknya jaringan saraf atau otak yang akan menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya 

•      Perdarahan

a.  Perdarahan Epidural (di luar duramater)

• Perdarahan epidural yang klasik atau temporal berupa kesadaran yang makin menurun dan mungkin terjadi hemiparese kontralateral.
• Perdarahan epidural di daerah frontal dan parietal atas tidak memberikan gejala khas selain penurunan kesadaran  yang tidak membaik setelah beberapa hari.

b.  Perdarahan Sub Dural

            Merupakan perdarahan antara duramater dan arakhnoid, yang biasanya meliputi perdarahan vena

• Perdarahan subdural akut

Sering dihubungkan dengan  cedera otak besar dan cedera batang otak. Tanda-tanda akan gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan kantuk, dan kebingungan, respon yang lambat, dan gelisah. Keadaan kritis terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil.

• Perdarahan subdural subakut

Biasanya berkembang 7 sampai 10  hari setelah cedera dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat. Tekanan serebral yang terus-menerus menyebabkan  penurunan tingkat kesadaran yang dalam

• Perdarahan subdural kronik

Terjadi karena luka ringan. Mulanya  perdarahan kecil memasuki ruang subdural. Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar membran vaskuler dan pelan-pelan meluas. Gejala mungkin tidak terjadi dalam beberapa minggu tetapi bulan. Keadaan ini pada proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan motorik.

c. Perdarahan Intraserebral

   (dalam jaringan otak atau di bawah piamater)

          Merupakan penumpukan darah pada jaringan otak. Kebanyakan dihubungkan dengan kontusio dan terjadi dalam area frontal dan temporal. Akibat adanya substansi darah dalam jaringan otak akan menimbulkan edema otak. Gejala neurologik tergantung dari ukuran dan lokasi perdarahan.

Mekanisme Kerusakan Otak

•         Mekanisme ekstra kranial

▫         Hypoxia

▫         Hypotension

•         Mekanisme intra kranial

▫         Kerusakan otak primer

–   Cidera axon

–  Concussion,  contusion

▫         Kerusakan otak sekunder

–  Perdarahan : ekstradural, intradural (sub dural, sub arachnoidea dan intra cerebral)

–  Pembengkakan otak : kongesti vena, edema

–  Infeksi : meningitis, abses

Pembengkakan Otak & Edema

•         Diakibatkan oleh kegagalan sistem ventrikel (Cerebro Spinal Fluid = CSF terjadi peningkatan volume atau pembendungan), peningkatan volume darah ke otak (perdarahan) dan kongesti atau bendungan vena

•         Akibatnya terjadi kenaikan tekanan intra kranial (intra cranial pressure = ICP)

•         Tindakan adalah dengan pemberian ventilasi (dijaga hipocapnia ringan) à vasokontriksi à  volume darah ke otak

•         Tindakan lain adalah pemberian diuretika osmotik, drainase CSF

Hypoxia/hypoxemia

•         Terjadi pada > 1/3 kasus TBI berat

            Sebab: obstruksi saluran napas, trauma dada/paru, cidera pada batang otak

•         O2 turun pada penderita TBI tidak terjadi kompensasi vasodilatasi. Kekurangan O2 paling besar terjadi pada area otak yang cedera paling berat

•         Tindakan : ventilasi buatan (O2), penenang untuk metabolisme tubuh

Arterial Hypotension

•         Terjadi pada 1/6 kasus TBI. Jarang terjadi pada TBI murni (tunggal) tapi pada TBI + Trauma/cidera

•         Sebab: hilangnya banyak volume darah (hypovolaemia), misal akibat cidera intra abdominal & fr pelvis dll

•         Hypotension à  aliran darah ke otak (Cerebral Blood Flow = CBF) karena pada penderita TBI tidak terjadi kompensasi vasodilatasi. àKekurangan O2 & nutrisi paling besar terjadi pada area otak yang cedera paling berat

•         Tindakan : ventilasi buatan (O2), penenang untuk metabolisme tubuh

KLASIFIKASI TBI

Trauma kepala diklasifikasikan menjadi derajat berdasarkan nilai dari Glasgow Coma Scale ( GCS ) nya, yaitu :

A.   Ringan

 1. GCS = 13 – 15

2. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.

3. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

B. Sedang

            1. GCS = 10 – 12

            2. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.

            3. Dapat mengalami fraktur tengkorak

C. Berat

             1. GCS = 3 – 9

            2. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam

            3.  Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial

GLASGOW COMA SCALE (GCS)

Mekanisme Pemulihan TBI

•         Regenerasi neuronal

•         Perubahan synapsis

•         Substitusi fungsional

•         Belajar ketrampilan spesifik

Problem Pasca TBI

•         Disfungsi n. kranialis

•         Defisit sensorik

•         Meningkatnya tonus otot & kontraktur

•         Gangguan motorik

•         Gangguan makan

•         Disfungsi bladder & bowel

•         Gangguan kognitif

•         Gangguan sosialisasi dan tingkah laku

•         Perubahan kepribadian

Manajemen Rehabilitasi Pasien pasca TBI

•         Tujuan:

ü  Mampu kembali ke masyarakat dengan tingkat kemampuan fungsional setinggi yang mungkin bisa dicapai

ü  Problem pasca TBI yang dimiliki biasanya sangat komplek, yang membuat tindakan rehabilitasi sulit tapi sangat menantang

•         Gangguan yang lazim pasca TBI

ü  Penurunan level kesadaran:

–  Coma

–  Post traumatic amnesia (PTA)

ü  Gangguan kognitif

–  Gangguan belajar, atensi & konsentrasi, memory, kemampuan memproses informasi yang komplek

–  Gangguan komunikasi (receptive & expressive), perlu dibedakan gangguan komunikasi sebenarnya atau fase bingung karena gangguan kognitif

ü  Gangguan perilaku, sosialisasi dan kepribadian

–   agresif, depresi, gangguan seksual, dll

ü  Gangguan sensorimotor

–  Penurunan kondisis umum

–  Bisa karena kehilangan banyak darah, distress paru, inaktif, tirah baring, dll

–  Paresis atau paralysis yang bervariasi seperti hemiparesis (sama seperti stroke, tapi bisa problemnya lebih komplek),bila unilateral trauma, perdarahan, hypoxia atau sebab sekunder lainnya; bisa juga bilateral hemiparesis akibat kerusakan otak bilateral

–  Gangguan keseimbangan

–  Ataxia dan gangguan koordinasi

            Bila basal ganglia dan cerebellum terkena

–  Spastisitas

ü  Berbagai komplikasi

–  Seperti kontraktur, dll

ü  gangguan pada saraf kranialis, gangguan bladder & bowel

ü  Cedera lain yang menyertai

–  Seperti fraktur, lesi saraf tepi atau cedera medulla spinalis

Manajemen Rehabilitasi Pasien pasca TBI

•         Merupakan kerjasama team rehab

•         Fisioterapis harus memahami obat yang diberikan oleh dokter, berkaitan dengan efek samping dari obat tersebut

•         Manajemen rehab didasarkan pada level kemampuan kognitif pasien

1.  Manajemen pasien TBI dengan level kognitif rendah

•         Tujuan

o    Mencegah komplikasi

o    Meningkatkan interaksi pasien dengan lingkungannya

•         Pemeriksaan

o    ROM pasif

o    Aktivitas spontan

o    Respon terhadap stimulasi

o    Tonus otot dan reflek

o    Kemampuan gross motor (misal reaksi postural)

•         Pelaksanaan

o   Latihan ROM pasif

o   Stimulasi sensorik (pada pendengaran, penglihatan, penciuman, pengecapan, taktil, vestibular). Mengembangkan potensi pasien kearah respon yang konsisten. Kembangkan/pergunakan jenis komunikasi yang mungkin paling dipahami oleh pasien

o   Positioning, tujuan memberikan pengalaman sensorik yg normal, memfasilitasi geraakan normal, memberikan penyanggaan pada kelurusan tubuh, mencegah deformitas, mencegah rusaknya kulit (yg akan berkembang menjadi decubitus), memungkinkan gerak dan perbaikan kosmetik

2. Manajemen pasien TBI dengan level kognitif sedang

            Jika pasien bingung

–  Tujuan :

o   Melanjutkan program sebelumnya

o   Meningkatkan interaksi pasien dengan lingkungannya

o   Mencegah stimulasi yang berlebihan

o   Mengembangkan aktivitas yang familiar dan disukai pasien

–  Pemeriksaan & Pelaksanaan

o    Sama dengan pasien level kognitif rendah

o    Aktivitas fungsional termasuk transfer & ambulasi

o    Lebih diutamakan meningkatkan daya tahan dari pada    aktivitas baru & berat; permainan mungkin jadi alternatif

o    Lingkungan mendukung: satu terapis, tempat sama, waktu sama, suasana tenang. Latihan sederhana, ringan, fokus hanya pasien itu sendiri

ü  Jika pasien  sudah tidak bingung

–  Tujuan

o   Melanjutkan program sebelumnya

o   Meningkatkan partisipasi pasien dalam program rehab

o   Menangani lebih fokus pada deficit motorik focal

–  Pelaksanaan

o   Sama dengan pasien yang bingung  lebih meningkat

o   Pertahankan struktur latihan, keselamatan pasien

o   Instruksi minimal, agar tak bingung

o   Gunakan alat bantu latihan yang lebih ke arah fungsional dan realistis biasa digunakan

3. Manajemen pasien TBI dengan level kognitif  tinggi

•         Kelanjutan program sebelumnya

•         Tujuan: pemulihan fisik dan kemampuan fungsional pasien seoptimal mungkin

Read More